Järgnevad küsimused puudutavad tundeseisundeid, mida inimesed aeg-ajalt kogevad. Iga küsimuse puhul palun hinnake, kui tihti Teie neid tundeid kogete.
Palun märgi ära see numbriline väärtus, mis annab kõige täpsema vastuse väite kohta.
Näiteks: Kui tihti Te tunnete end õnnelikuna? Kui Te mitte kunagi ei ole end õnnelikuna tundnud, tuleks Teil vastata „mitte kunagi” (1), kui Te aga alati tunnete end õnnelikuna, tuleks vastata „alati” (4)
3. Kui tihti tunnete end ühel „lainepikkusel” inimestega, kes Sind ümbritsevad?
4. Kui tihti tunnete puudust kaaslasest?
5. Kui tihti tunnete, et Teil pole tegelikult kellegi poole pöörduda?
6. Kui tihti tunnete end üksi olevat?
7. Kui tihti tunnete end kuuluvat teatud sõprade gruppi?
8. Kui tihti tunnete, et Teil on palju ühist Teid ümbritsevate inimestega?
9. Kui tihti tunnete, et Te pole enam kellegagi lähedane?
10. Kui tihti tunnete, et inimesed Teie ümber ei jaga Teie huvisid ja mõtteid?
11. Kui tihti tunnete end seltsiva ja sõbralikuna?
12. Kui tihti tunnete lähedust inimestega?
13. Kui tihti tunnete end eemaletõugatuna?
14. Kui tihti tunnete, et Teie suhted teistega on tähtsusetud?
15. Kui tihti Teile tundub, et keegi ei tunne Teid tegelikult?
16. Kui tihti tunnete end teistest eraldatuna?
17. Kui tihti tunnete, et suudate leida endale kaaslasi, kui Te seda tahate?
18. Kui tihti tunnete, et on olemas inimesed, kes Teid tõeliselt mõistavad?
19. Kui tihti tunnete end häbelikuna?
20. Kui tihti tunnete, et inimesed on küll Teie ümber, kuid nad ei ole tegelikult koos Teiega?
21. Kui tihti tunnete, et on olemas inimesed, kellega Te võite rääkida?
22. Kui tihti tunnete, et on olemas inimesed, kelle poole Te võite pöörduda?
Järgnevalt on toodud väited, mis kirjeldavad Teie paarisuhet.
Palun märgi ära see numbriline väärtus, mis annab kõige täpsema vastuse väite kohta.
23. Kui hästi täidab partner Sinu vajadusi?
24. Üldiselt, kui rahul Sa oled oma suhtega?
25. Kui hea on Sinu suhe võrreldes teiste inimeste suhetega?
26. Kui tihti Sa soovid, et poleks sellesse suhtesse astunud?
27. Mil määral on Sinu suhe täitnud su esmaseid ootusi?
28. Kui palju Sa oma partnerit armastad?
29. Kui palju on Sinu suhtes probleeme?
Järgmised küsimused on Teie alkoholikasutamise kohta viimasel kuuel kuul. Palun märkige ära vastusevariant, mis teie alkoholikasutamist kõige paremini iseloomustab.
30. Kui sageli Te joote õlut, veini või muid alkohoolseid jooke? Arvestage ka neid kordi, kui joote vähesel määral, nt pudeli keskmise kangusega õlut või veidi veini.
31. Mitu annust te tavaliselt korraga joote?
1 alkoholiannus on:
- pudel keskmise kangusega õlut või siidrit
- klaas lahjat veini (12 cl)
- väike klaas kanget veini (8cl)
- restoraniannus kanget alkoholi (4cl)
32. Kui sageli olete joonud korraga 6 või enam annust?
1 alkoholiannus on:
- pudel keskmise kangusega õlut või siidrit
- klaas lahjat veini (12 cl)
- väike klaas kanget veini (8cl)
- restoraniannus kanget alkoholi (4cl)
33. Kui tihti viimase 6 kuu jooksul juhtus nii, et Te ei suutnud kuidagi alkoholitarbimist lõpetada?)
34. Kui sageli viimase 6 kuu jooksul jäi Teil joomise tõttu tegemata minig töö, mida oleksite
pidanud tegema?
35. Kui sageli viimase 6 kuu jooksul Te vajasite rohke joomise järgsel hommikul õlut või muud alkoholi, et saada üle hommikusest pohmellist?
36. Kui tihti viimase 6 kuu jooksul vaevas Teid pärast joomist süü- või kahjutunne?
37. Kui tihti viimase 6 kuu jooksul Te ei mäletanud napsitamisele järgnenud hommikul eelmisel õhtul juhtunut?
38. Kas te olete ise või on keegi teine saanud haiget või vigastanud ennast teie joomise tõttu?
39. Kas mõni teie lähedane, sõber, arst või keegi muu on olnud mures Teie joomise pärast või soovitanud joomist vähendada?